Estudio Socio-económico

Nombre

Apellido

Nacionalidad

Cédula

Edad

Género

Inscrito en el CNE

Pensionado

Institución

Estado Civil

Nivel de Instrucción

Profesión / Oficio

Teléfono Celular

Teléfono Habitación

Teléfono Oficina

Cargo

Ubicación Administrativa

Fecha de Ingreso

Clasificación de Ingreso

Ingreso Mensual


¿Número de Personas a su Cargo?

Observación


Realiza alguna actividad económica en la vivienda

Ingreso familar

Indique sus ingreso total mensual

Indique su gasto total mensual

Supera los gastos los ingresos mensuales?


Condiciones del Terreno

Forma de Tenencia

Tipo de Paredes

Tipo de Techo

Tipo de Vivienda

Habitaciones de Vivienda

SINO
Sala
Comedor
Baño
Cocina

Cantidad de Habitaciones


Mencione los padecimientos presentes en su núcleo familiar

otros, precisar

Enfermedades frecuentes en la familia

Si otros, precisar

Servicios medicos con los que cuenta la familia

Si otros, precisar

Frecuencia con la que asisten al medico

Mencione quienes asisten

¿Necesita usted alguna ayuda especial para familiares enfermos?

De ser cierto, mencione cual

Aguas Blancas

¿Tienes Tanque?

Pipotes

¿Tiene Medidor de Agua?

Aguas Servidas

Telefonía

Transporte

Gas

Empresa que la Suministra

Duración

Sistema Eléctrico

¿Tiene Medidor Eléctrico?

¿Tiene Bombillos Ahorradores?

¿Cuantos?

Recolección de Basura

Mecanismos de Información

Servicios Comunales

¿Integra Algún Consejo Comunal?

¿Participa Algún Miembro de la Familia?

¿Participa en Alguna Misión?


Frecuencia con lo que Consume

DiarioCada tres díasUna vez a la SemanaUna vez al MesOcacionalmente
Carne de Res
Carne de Pollo
Carne de Cerdo
Pezcado
Leche
Cereal
Huevo
Frutas
Verduras y Legumbres
Granos
Pan o Similares